小儿多发性抽动症，是一种儿科常见精神行为障碍性疾病。

其临床特征为慢性、波动性、多发性运动肌快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍，近年来发病率有增高的趋势。

该病严重影响儿童和青少年的健康成长。

今天整理了李艳波主任临床治疗小儿多发性抽动症的诊治思路及医案一则。

提出以“五脏同调”作为理论指导

精神行为障碍性疾病的病机与“五脏藏神”理论密切相关。

若五脏功能失调，各种精神活动的物质基础发生改变，则会发生相应的精神意识活动障碍，进而诊断为精神行为障碍性疾病。

即五脏虚实病变，导致相应的情志改变。

精微物质是由五脏运化生成的，其敷布周身，濡养四肢百骸，维持正常生理功能，保障精神行为如常。

一旦精神行为出现异常，则非一脏之病，而是“五脏同病”。在中医学理论体系中，始终强调“五脏”是最中心。

所以，治疗精神行为障碍性疾病，应“五脏同调”。但基于小儿多发性抽动症的临床表现多种多样，不同患儿的表现侧重点不同，所以在“五脏同调”基础上，还要针对具体病情，各有侧重。

基于其病因与先天禀赋不足、肾虚、心火、肝火、肺热、脾胃不和等密切相关，侧重的治法有补肾、清心、凉肝、清肺、健脾、和胃等不同。

贰

五脏同调，各有侧重

小儿多发性抽动症的治疗在“五脏同调”基础上，要“各有侧重”。

即从整体调整五脏功能入手，针对具体病情，有所侧重的选方用药。

五脏同调，即遣方用药时兼顾五脏，选用擅入肝心脾肺肾的效药，辅以清热、化痰、泻火、活血、潜镇等药物。

?侧重补肾者不忽视调肝与和胃；

?侧重清心者兼顾疏肝与健脾；

?侧重凉肝者不忘清肺与清心；

?侧重清肺者勿忘凉肝与清心等。

肝不藏*，侧重调肝

小儿多发性抽动症患者表现为造梦纷纭，夜卧不宁，多梦毁物打人，且平素性情急躁易怒，任性、冲动、多语者，多与肝关系密切。

结合舌脉等四诊合参，肝火旺者，在五脏同调基础上，加龙胆草、柴胡、*芩等，取龙胆泻肝汤、泻青丸之意。

因本病以“动”为主要表现，风性主动，“诸风掉眩，皆属于肝”，肝热易生风，临床又多以钩藤清热平肝，息风解痉;

七叶一枝花，凉肝息风，且有抗惊厥作用;

生龙骨、生牡蛎、白芍益阴潜阳，镇肝息风。

肝喜条达恶抑郁，用重镇之品时需注意配伍薄荷、桑叶、菊花等清泄肝热、疏肝理气，且利于平镇肝阳之品。

加僵蚕化痰散结，息风止痉;

蝉蜕疏散肝经风热，二药一降一升，使气机调和，肝经痰热不致上扰。

加陈皮、清半夏燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，鸡内金消食化积，使湿去脾旺，脾胃健运，痰无由生，共奏肝脾同治之功。

若心悸易惊，胆小怕事，失眠多梦者，多是肝胆气虚，*失所养，在五脏同调基础上，益气养肝，以酸枣仁汤、安神定悸丸加减。

心神不宁，侧重调心

小儿多发性抽动症患者表现为心烦失眠，或烦躁如狂发狂，或嬉笑不休者，多是心火亢盛，心神不宁；

若心悸气短、失眠多梦、胸闷乏力者，多是心气不足、心血亏虚、心肾不交之故。

《素问·灵兰秘典论》云“心者，君主之官，神明出焉……心者，五脏六腑之大主也，主不明则十二官危”，不仅明确提出心主神明的观点，更强调了五脏之中，心的重要性。

心属火藏神，肾属水藏精。心主神志，肾藏志，心肾不交可致精神行为错乱。小儿脏腑柔弱，易受惊吓，心神易被扰乱，出现心神不宁，心急心烦，躁而多动等症状;

或小儿大病之后，阴血耗伤，虚火内扰，心失所养，心神失用，见难以宁静、神思涣散、虚烦不眠等阴虚阳亢、水火不济之象。

应在“五脏同调”基础上，辅以滋肾养阴、清心安神，选用*连、炒栀子、莲子心、青礞石等清心火、镇心神之品，配以白芍滋养阴血，石菖蒲、远志、茯苓、茯神化痰开窍、交通心肾、安神定志。

脾不舍意，侧重健脾

小儿多发性抽动症患者表现为神疲乏力，多忧思，注意力不集中，且平素消化功能欠佳、嗜食、偏食，有异食癖者，多是脾胃虚弱，脾不舍意所致。

“百病皆由痰作祟”，脾为生痰之源，痰浊内生，加之外感、肝风等挟痰上扰，内阻脏腑、外扰筋络，出现各种抽动、异常发声之状。

此时，应在“五脏同调”基础上，辅以健脾化痰，以茯苓、白术(平素大便稀溏者用炒白术)、炒扁豆健脾，鸡内金、炒麦芽等消食化积，陈皮、清半夏燥湿化痰，石菖蒲、远志化痰开窍醒神，僵蚕化痰通络、息风止痉。

兼见脾胃不和者，可予温胆汤或*连温胆汤、泻*散等加减用药。

若思考问题不专注，且心悸失眠、健忘、食少、面色萎*者，多是思虑伤脾，心脾两虚，应在“五脏同调”基础上，侧重补脾益气，可以归脾汤加减。

肾不主志，侧重补肾

小儿多发性抽动症患者表现为记忆力减退明显，呆顿愚笨，性格幼稚，多是先天不足，肾精亏虚，髓海失养所致。

肾藏精，精生髓，脑为髓海，脑主思维，与人的精神意识思维活动密切相关。

精为神的物质基础，集精方能全神。

患儿先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充，或肾阴亏虚，肾水不能涵木，虚风内动、头摇肢动。

治疗应在“五脏同调”基础上，注重培补先天。

肾阴虚火旺，表现为失眠健忘，男子遗精，女子梦交者，以*连阿胶汤、知柏地*丸加减，以生地*、当归、白芍等滋阴养血、培补肝肾，使肝血充盛，肝体得养，肝用调达。

肾阳不足、精气不固，神不藏志，表现为遗尿、健忘者，以肾气丸、地*饮子加减，加用龟板、枸杞子、菟丝子等填精补髓之品。

肺不舍魄，侧重清肺

在“五脏同调”基础上，肺气虚以玉屏风散加减，兼表虚自汗多汗者，加浮小麦、生龙骨、生牡蛎敛汗;

肺热者以桑菊饮、桔梗甘草汤、银翘散、泻白散、清肺抑火丸加减，以蝉蜕、桑叶、菊花、薄荷等，入肺经解表散风邪，入肝经平肝息内风。

咽痛或喉中发声明显者，侧重以*芩、连翘、板蓝根、桔梗、生甘草祛痰利咽。

医案一则

现病史:患儿自幼聪明，3年前发现不自主抽动，努嘴、缩鼻、皱眉，症状多变，时有摇头耸肩，肢体不自主抽动，伴干咳，喉中呃呃有声。

西医诊断：抽动—秽语综合征，曾服用泰必利等精神类药物和中药治疗，有效但不能巩固。

就诊时症见:时时眨眼，皱眉，伴摇头耸肩，肢体不自主抽动，干咳，喉中呃呃有声。平素易兴奋，注意力不集中，任性，偏食，易冲动，易感冒。

查体：咽红，可见乳蛾。望诊:舌尖红，苔薄。

切诊:脉细滑。

辨证:肾阴不足，心肺火郁，脾胃不和，痰火化风。

治法:滋肾柔肝，清肺和胃，化痰息风，益智宁神。

处方:镇静安神汤（疗法）

生地*12g、玄参12g、当归12g

白芍15g、桑叶10g、菊花10g

*芩6g、板蓝根12g、薄荷后下6g

钩藤15g、生牡蛎先煎25g

珍珠母先煎25g、石菖蒲9g

炙远志12g、首乌藤15g、陈皮6g

清半夏6g、茯神12g、甘草6g等

二诊:

年4月6日，服药后干咳消失，眨眼、皱眉、肢体抽动症状减轻，守原方，20剂。

三诊:

年4月28日，抽动症状明显减轻，注意力较前集中，守方40剂。

四诊:

年6月8日，诸症状消失，学习成绩进步。随访两月，未再复发。

按语

肺热影响心肝诸脏，致神躁风动。治疗时在肾肝肺胃等“五脏同调”基础上，重用桑叶、菊花、玄参、板蓝根、薄荷等清肺解*之品，收到良好效果。

方中薄荷、钩藤是临床用药对，薄荷重在调肺，针对外风；钩藤重在调肝，针对内风，对多发性抽动症伴风嗽咽痒干咳者，最为适宜。

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